¿Tu Expediente Clínico Odontológico realmente te protege?
C.D. Adriana García /C.D. Ulises Velasco
De acuerdo al informe anual de CONAMED 2020, un alto número de las quejas recibidas por esta dependencia se encuentran relacionadas con áreas odontológicas.
Al sumar tanto las quejas de práctica general como las de atención especializada, no existe ninguna especialidad médica que supere esta cifra, además, un gran número de estas, han recibido laudos con evidencia de mala práctica.
Buena parte de estos resultados se encuentran relacionados con un deficiente manejo del expediente clínico, más aún con la ausencia de este expediente.
Desde 1994 existe en México NORMA Oficial Mexicana 013, Para la prevención y control de enfermedades bucales, que regula de forma general sumada a otras normas (NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente clínico ) , la práctica Odontológica, En 2015, esta norma fue modificada, robusteciéndola en algunos de sus contenidos y en particular, el rubro del expediente clínico.
Hoy la NOM 013 constituye la base sobre la que el odontólogo debe sustentar su práctica profesional, sus lineamientos son el argumento más contundente para afrontar una posible queja o demanda ante organismos como CONAMED.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
Ante una posible queja o demanda, ante CONAMED o ante cualquier dependencia oficial, el Odontólogo debe presentar el expediente clínico, la(s) hoja(s) de evolución y el consentimiento informado.
Todos estos documentos, por ser elementos de carácter legal, deben contar con la firma autógrafa del paciente que manifieste su aprobación a los procedimientos por realizar, es por esta razón que desde nuestro punto de vista, un expediente digital o en pantalla, (aunque deseable) aun no posee la versatilidad o contundencia legal de un documento impreso, ni tampoco el carácter formal de una firma autógrafa estampada en un documento.
Así pues, el contenido de un expediente clínico odontológico para una primera etapa debe contar al menos con:
1. Identificación del consultorio o unidad.
2. Nombre del estomatólogo.
3. Identificación de la Institución o Consultorio. Especificar: Nombre, tipo y ubicación.
4. Identificación del paciente. Como mínimo: Nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de
residencia.
Con una Historia clínica que contenga:
1.1. Interrogatorio.
1.2. Antecedentes heredo-familiares.
1.3. Antecedentes personales patológicos.
1.4. Antecedentes personales no patológicos.
1.5. Exploración física que consta de: cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de signos vitales.
1.6. Motivo de la consulta.
1.7. Padecimiento actual.
1.8. Odontograma inicial, debe referirse a la situación en la que se presenta el paciente.
1.9. Odontoperiograma.
1.10 Diagnóstico. De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades.
1.11 Plan de tratamiento inicial (antes de iniciar procedimientos clínicos)
1.12 Consentimiento Informado.
Antes de iniciar cualquier procedimiento clínico, la firma del paciente en el Consentimiento Informado es esencial ya que legalmente constituye un derecho de los pacientes estar perfectamente informado de su estado de salud, y conocer los tratamientos y riesgos a los cuales va a ser sometido y expresar su libre decisión sobre la adaptación del (los) tratamiento(s).
El concepto de consentimiento informado se define de acuerdo la NOM-004-SSA3-2012 como:
“Son documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepta, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios”
Con este documento se respalda y da cumplimiento al Reglamento de la Ley General de la Salud en Materia de Prestación Médica que establece en el numeral 29 lo siguiente:
“Todo profesional de la salud estará obligado a proporcionar al usuario y, en su caso, a sus familiares, tutor o representante legal información completa sobre diagnóstico evolución, tratamiento correspondiente”.
1.13 Aviso de privacidad.
De acuerdo con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, una vez realizado el primer contacto y registrados los datos personales generales de identificación y contacto, de manera directa o indirecta (padres, tutores legales, etc) y datos sensibles (todos los relacionados con el estado de salud del paciente), es requisito indispensable para el odontólogo, presentar al paciente para su información y firma el aviso de privacidad que es un documento físico, electrónico o en cualquier otro formato (por ejemplo sonoro), a través del cual se designa:
a. Al responsable del resguardo de estos datos (Odontólogo particular o institución).
b. Que tipo de datos se recaban.
c. Identificar para qué fines se utilizan los datos .
d. Determinar como de se puede revocar este consentimiento.
e. Manifestar que el aviso se se encuentra apegado a los derechos ARCO. (Los derechos ARCO (Acceso,
Rectificación, Cancelación u Oposición). Se trata de los derechos personales, que cualquier ciudadano
puede ejercer en referencia al uso y tratamiento de sus datos personales resguardados por terceros.
es muy común que en nuestra practica profesional el aviso de privacidad sea un elemento poco atendido, sin embargo de acuerdo a la legislación actual
"Si el Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales con conoce algún incumplimiento a los principios o disposición de esa legislación, deberá iniciar el procedimiento de imposición de sanciones.
"Si solicitas información personal y no cumples con lo anterior, podrían sancionarte con multa o prisión. Aquí vemos la importancia del aviso de privacidad, si no cumples con las reglas, te podrían sancionar severamente."
1.14 Hoja de evolución.´
Se debe elaborar cada vez que el estomatólogo proporcione atención a la/el paciente y debe incluir por lo menos:
a. Fecha y actividad realizada.
b. Evolución y actualización del cuadro clínico.
c. Signos vitales. Realizar en todo/a paciente y registrar al elaborar la historia clínica y al inicio de cada
cita, (sugerimos especialmente si en los procedimientos se emplearan infiltración de medicamentos o
uso de anestésicos).
1.11 Fecha de elaboración de la Historia clínica y fecha de inicial de acciones clínica.
Como podemos observar este conjunto de elementos constituyen es sustento de defensa legal ante una queja por mala praxis o algun otro componente de queja, es importante destacar, que contar con estos documentos reduce significativamente el riesgo legal de profesional y tambien es importante destacar que : Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios de salud que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
Sugerimos ademas, una vez elaborados y firmados por el paciente, fotografiarlos y almacenarlos en un archivo digital como resguardo.
Fuentes:
PLATAFORMA DE REGISTRO DE QUEJAS MÉDICAS Y DICTÁMENES. Resultados 2020 COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO
Dirección General de Difusión e Investigación
Abril 2021.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,
Del expediente clínico CNDH Fecha de publicación: 15 de octubre de 2012
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales
CNDH Fecha de publicación: 8 de octubre de 2008
DOF: 23/11/2016
NORMA Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control de enfermedades bucales.
INAI. Avisos de privacidad integrales y simplificados, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 27 y 28 de la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados (LGPDPPSO) para informar a las personas sobre los propósitos del tratamiento de los datos personales que recaba.
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