El expediente clínico odontológico:

elementos esenciales y valor normativo en México.

De acuerdo con la normatividad vigente, el expediente clínico odontológico debe contener como mínimo los siguientes apartados:

1. 
   

   • Datos generales del paciente:

     
     

     • Nombre completo, edad, sexo, ocupación, estado civil y domicilio.

     • Número de expediente o folio interno.

     • En su caso, número de seguridad social.

       
       

   • Historia clínica odontológica

     • Antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos.

     • Antecedentes odontológicos.

     • Motivo de consulta.

     • Padecimiento actual.

       
       

   • Exploración clínica

     • Examen intraoral y extraoral.

     • Odontogramas, odontoperiogramas, registro de tipo de oclusión.

     • Descripción de hallazgos.

     • Diagnósticos presuntivos y definitivos.

   
   

   1. Estudios de apoyo al diagnóstico

      • Radiografías, modelos de estudio, fotografías clínicas u otros auxiliares.

      
      

   2. Plan de tratamiento

      • Alternativas propuestas.

      • Justificación terapéutica.

      • Aprobación del paciente (firma del paciente y del profesional).

        
        

   3. Notas de evolución (nosotros sugerimos un protocolo que incluya fotografías del paciente en todo el proceso de tratamiento, que permitan una relatoría visual del caso.

      
      
      
      

      • Registro cronológico de la atención en cada cita.

      • Procedimientos realizados, materiales empleados y observaciones clínicas.

      • Reacciones, complicaciones o eventos adversos.

      • Seguimiento del plan de tratamiento.

      • Cada nota debe incluir fecha, hora, nombre y firma del profesional.

        
        

   4. Consentimientos informados

      • Documento firmado por el paciente (o su representante legal) en el que acepta el tratamiento con pleno conocimiento de los riesgos, beneficios y alternativas.

      • Debe elaborarse un consentimiento específico para procedimientos de riesgo (cirugía, anestesia, ortodoncia, endodoncia, etc.) y complementos en pacientes con enfermedades sistémicas (diabetes, hipertensión, osteoporosis, etc.).

        
        

   5. Hoja de referencia/contrarreferencia

      • Cuando el paciente es remitido a otro especialista o servicio.

      • Puede incluir un consentimiento firmado por el especialista tratante en caso de intertratamientos, lo que garantiza la correcta división de responsabilidades.

        
        

   6. Recetas médicas y su copia

      • Toda prescripción debe realizarse en recetario foliado, con nombre, cédula profesional y firma del estomatólogo.

      • La copia de cada receta debe archivarse en el expediente clínico, pues constituye un respaldo documental de la indicación terapéutica. Este punto es fundamental: las recetas no solo orientan al paciente, sino que son una prueba legal de la medicación prescrita y un insumo valioso en auditorías clínicas o procesos legales.

        
        

   7. Interconsultas y resultados externos

      • Solicitudes de valoración a otros profesionales de la salud.

      • Informes y resultados emitidos.

        
        

   8. Epicrisis o resumen clínico

      • Documento final del tratamiento, con diagnóstico definitivo, procedimientos realizados, evolución, resultados y recomendaciones de seguimiento.

   
   
   
   
   
   
   
   

   

Importancia del cumplimiento normativo

• Seguridad jurídica: el expediente clínico es un medio de prueba en reclamaciones, auditorías o procesos legales.

• Continuidad asistencial: permite dar seguimiento a los tratamientos y compartir información clara entre profesionales.

• Responsabilidad ética: refleja apego a la lex artis y compromiso con la calidad de la atención.

• Prevención de riesgos: ayuda a identificar antecedentes médicos que pueden influir en la atención odontológica.

• 
  

Reflexión final

La correcta integración del expediente clínico odontológico, con todos sus elementos —incluyendo las notas de evolución, los consentimientos informados y las copias de recetas médicas—, constituye un acto de responsabilidad profesional y ética. Cumplir con lo que establecen la NOM-004-SSA3-2012 y la NOM-013-SSA2-2015 no solo es una obligación legal, sino una garantía de confianza y seguridad en la relación odontólogo–paciente.

En la práctica cotidiana, el expediente clínico no debe considerarse una carga administrativa, sino una herramienta esencial que respalda el ejercicio profesional y asegura una atención odontológica integral, de calidad y segura.

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